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医保基金监管条例公布 强调建立完善信用管理制度
发布时间:2021/05/11   |   来源:经济日报  |   专栏:立法研究


    据中国政府网消息,《医疗保障基金使用监督管理条例》(称《管理条例》)已经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过,现予公布,自2021年5月1日起施行。《管理条例》共计50条具体内容,包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则五大方面。

  《管理条例》要求,医疗保障基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统。医疗保障经办机构、定点医院骗保,由医疗保障行政部门责令退回,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

  参保人员不得利用享受医保待遇的机会转卖药品

  在基金使用方面,《管理条例》指出,参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

  同时,医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。

  医疗保障基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

  建立信用管理制度 处罚结果纳入信用平台

  在监管管理方面,《管理条例》指出,定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的,在调查期间,医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施,防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的,经医疗保障行政部门主要负责人批准,医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的,医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用,由参保人员全额垫付。经调查,不属于骗取医疗保障基金支出的,按照规定结算。

  同时,国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度,根据信用评价等级分级分类监督管理,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照国家有关规定实施惩戒。

  定点医院诱导协助骗保 医保基金医药服务暂停6-12月

  在法律责任方面,《管理条例》指出,医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

  对定点医院而言,凡通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。同时,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:

  对个人而言,将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;或重复享受医疗保障待遇;或利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的,由医疗保障行政部门责令改正。对于造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。